相關(guān)部門遏制藥品回扣泛濫的努力一直在進行，從上世紀90年代的衛(wèi)生行業(yè)糾風治亂專項整治,到2001年修訂實施《中華人民共和國藥品管理法》時將“禁止回扣”入法,再到近年來在醫(yī)院內(nèi)部建立了合理用藥審查制度。
然而,合理用藥審查也擋不住回扣藥,因為合理使用的藥品也有回扣。
藥品流通環(huán)節(jié)一直被視為回扣的源頭。一名業(yè)內(nèi)人士以某款出廠價10元、中標價50元的藥品舉例:按照當前的市場行情,一般藥企以10元的單價把藥賣給代理公司,代理公司加價37.5元賣給配送公司。配送公司按中標價50元送到醫(yī)院,只賺到了其中2.5元的配送利潤。
這意味著一家規(guī)模上百億的配送企業(yè)，還沒有代理標的幾千萬的代理公司賺得多。拿走中標價75%的代理公司,才是藥品回扣的操盤手。它們要用這筆錢敲開醫(yī)院的大門,還要派出醫(yī)藥代表推動醫(yī)生多用藥。
如果都合法合規(guī)操作,代理公司要先交增值稅、企業(yè)所得稅，給醫(yī)生的回扣先得轉(zhuǎn)到個人賬戶,這得再加一道個人所得稅。僅這三項稅收就要占去差價的60%左右,如果再給醫(yī)生中標價30%的回扣,加上其他成本,代理公司肯定要虧本。
“藥品最終售價最少是出廠價的4倍,這是代理的最低門檻。”一家藥企銷售部門負責人告訴半月談記者,代理公司需要靠“洗票”(購買發(fā)票)把回扣和利潤洗出來。這家公司有一款治療腦血管疾病藥上市,生產(chǎn)成本為9元,加上15%的企業(yè)利潤,出廠價為11元左右。企業(yè)找代理商協(xié)商,代理商測算后得出,這款藥要中標需要44元。
但按照市場上同類型藥物的價格核算,這款藥中標價格應(yīng)該在32元至36元之間,達不到翻4倍的“代理原則”。如按照代理公司意見,企業(yè)要通過降低原材料采購標準、偷稅漏稅等手段降低成本。后來,這款藥品放棄了走招標采購的臨床處方用藥市場,而是轉(zhuǎn)向農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)私人診所、民營醫(yī)院等無需招標采購的市場。
2017年初,《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(以下簡稱《意見》)明確要求實行“兩票制”,也就是說以后藥品流通環(huán)節(jié)只認兩道發(fā)票:從藥企到配送公司開一張票,醫(yī)藥公司把藥給醫(yī)院再開一張票。如此一來,代理公司騰挪之術(shù)就難以施展了?
“兩票制可以解決部分問題,因為倒票必須要多開一票。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾說,“兩票制”意味著回扣也要體現(xiàn)在藥企一次性開出的發(fā)票中,否則回扣無法進入藥品價格成本。
然而,江西南昌一家藥企銷售部門負責人告訴半月談記者,“兩票制”的前提是每個藥品消費者買藥后都索取發(fā)票,否則非處方藥、社會藥房、農(nóng)村藥品市場的發(fā)票,將成為代理公司“洗票”的新目標。
解“扣”:管住“一支筆”，撐起一片天
沒有需求就沒有市場,人們都已經(jīng)認識到,只有讓醫(yī)院、醫(yī)生都拒絕回扣,才能消除回扣藥。那么醫(yī)生和醫(yī)院怎樣才能放棄回扣呢?
2004年,重慶市渝北區(qū)衛(wèi)生局針對藥品回扣提出“統(tǒng)收統(tǒng)支”,要求經(jīng)銷商把部分藥品利潤,也就是作為回扣給醫(yī)生的“市場開拓資金”,公開讓利給醫(yī)院,醫(yī)院降低藥價,給患者讓利。這是地方以“明扣”破解“暗扣”的較早嘗試。
“暗扣”變“明扣”實際上是把回扣這種非法賄賂變成合法利潤,同時最大限度地降低藥價。一名基層醫(yī)院負責人表示,醫(yī)院將這筆收入納入本單位的績效考核,有利于管住醫(yī)生手中開藥的“一支筆”。
“只有醫(yī)生收受藥品回扣和醫(yī)院的利益相沖突時,醫(yī)院才會真正花力氣去管。”牛正乾認為,取消藥品加成,降低了醫(yī)院賣高價藥創(chuàng)收的動機。而《意見》中“將藥品耗材、檢查化驗等由醫(yī)療機構(gòu)收入變?yōu)槌杀?rdquo;的規(guī)定,則把醫(yī)生收受藥品回扣行為擺到了醫(yī)院的對立面。在這一情況下,醫(yī)生再拿藥品回扣,相當于在擠壓醫(yī)院的利益空間。
專家表示,管住醫(yī)生的筆容易,而讓醫(yī)生自覺不開回扣藥,則有賴于給予醫(yī)生一個體面的收入，建立符合行業(yè)特點的薪酬制度。
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